Ο υπέρηχος καρδιάς  στον έλεγχο και αξιολόγηση των αθλητών.

  • 12/03/2022

Ο υπέρηχος καρδιάς  δε συστήνεται επίσημα από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία για την προ αγωνιστική αξιολόγηση ασυμπτωματικών αθλητών, ωστόσο  το υπερηχογράφημα καρδιάς μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στη διάκριση παθολογικών καρδιακών καταστάσεων από τις φυσιολογικές προσαρμογές της καρδιάς που είναι αποτέλεσμα της άσκησης. Το ιστορικό το οποίο θεωρείται πολύ σημαντικό στην αξιολόγηση των αθλητών δεν είναι πάντοτε εύκολο να ληφθεί, ειδικά σε επαγγελματίες αθλητές διότι μερικές φορές το αποκρύπτουν.

Ο στόχος του προ αθλητικού ελέγχου είναι να προλάβει τον αιφνίδιο καρδιακό θάνατο (Sudden Cardiac Death –SCD) η συχνότητα του οποίου είναι ένας/1 εκατομμύριο έως ένας / πέντε χιλιάδες επαγγελματίες αθλητές κάθε χρόνο. Είναι σπάνιος αλλά όταν συμβαίνει είναι τραγικό συμβάν.

Οι παθολογικές καρδιακές καταστάσεις που αποκαλύπτονται με τον υπέρηχο καρδιάς είναι κυρίως οι ακόλουθες:

1.Υπερτροφική Μυοκαρδιοπάθεια (HCM)

Ένα μικρό ποσοστό αθλητών εμφανίζει φυσιολογική υπερτροφία του μυοκαρδίου με μέγιστο πάχος τοιχωμάτων της αριστερής κοιλίας 13-15 mm, το οποίο δημιουργεί μια γκρίζα ζώνη αλληλοεπικάλυψης με ήπιες μορφές HCM. Αυτή η φυσιολογική υπερτροφία παρατηρείται κυρίως όταν η προπόνηση έχει μικτά στοιχεία δύναμης και αντοχής και διαρκεί πάνω από μια ώρα κάθε ημέρα. Στο υπερηχογράφημα παρατηρείται μεν αύξηση των διαστάσεων της αριστερής κοιλίας (συνήθως έκκεντρη υπερτροφία) αλλά η συστολική και διαστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας είναι φυσιολογικές. Επίσης  η φυσιολογική υπερτροφία του μυοκαρδίου των αθλητών είναι συμμετρική και αναστρέψιμη όταν απέχουν από την άσκηση.

Οι νεότερες τεχνικές υπερήχων όπως η Speckle Tracking Echocardiography(2DSTE) βοηθούν σημαντικά στο διαχωρισμό της φυσιολογικής από την παθολογική υπερτροφία.

Εικόνα 1: Φυσιολογική καρδιά αθλητή – μελέτη  2DSTE.
Εικόνα 2: Ασθενής με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια – μελέτη 2DSTE.

2.Αρρυθμιογόνος Μυοκαρδιοπάθεια (ACM)

Στους αθλητές αγωνισμάτων αντοχής παρατηρείται μερικές φορές στον υπέρηχο καρδιάς φυσιολογική διάταση της δεξιάς κοιλίας η οποία μπορεί να προσομοιάζει με ACM. Ωστόσο  για να θεωρηθεί ACM θα πρέπει να συνυπάρχουν και διαταραχές της συστολικής λειτουργίας της δεξιάς κοιλίας καθώς και ασύμμετρη διάταση του χώρου εξόδου της δεξιάς κοιλίας σε σχέση με το χώρο εισόδου. Στους αθλητές η διάταση αυτή συμβαίνει συμμετρικά.

Εικόνα 3: Στην πρώτη στήλη απεικονίζεται η μελέτη 2DSTE της δεξιάς κοιλίας σε υγιή, στη δεύτερη στήλη σε φορέα του γονιδίου της ACM και στην τρίτη στήλη σε πάσχοντα από ACM.

3.Διατατική Μυοκαρδιοπάθεια (DCM)

Στους αθλητές μπορεί να παρατηρηθεί φυσιολογικά διάταση της αριστερής κοιλίας με τελοδιαστολική διάμετρο >60 mm και ελαφρά μειωμένο κλάσμα εξώθησης η οποία μπορεί να συγχέεται με DCM. Η φυσιολογική διάταση της αριστερής κοιλίας παρατηρείται κυρίως σε αθλητές αντοχής όπως είναι οι δρομείς μεγάλων αποστάσεων, ποδηλάτες, κωπηλάτες.

Φυσιολογικά η διάταση της αριστερής κοιλίας στους αθλητές συνοδεύεται από αρμονική διάταση όλων των υπόλοιπων καρδιακών κοιλοτήτων (δεξιάς κοιλίας, αριστερού και δεξιού κόλπου). Οι νεότερες τεχνικές υπερήχων βοηθούν σημαντικά στη διάκριση μεταξύ της αθλητικής καρδιάς και της διατατικής μυοκαρδιοπάθειας (DCM).

Το stress echo με άσκηση προσφέρει σημαντική δυνατότητα διάκρισης μεταξύ της φυσιολογικής διάτασης της αριστερής κοιλίας σε αθλητές και της DCM, διότι στην αθλητική καρδιά αναμένεται αύξηση του κλάσματος εξώθησης (Ejection Fraction) της αριστερής κοιλίας μεγαλύτερης του 11% και μέγιστη τιμή του EF  στο μέγιστο της κόπωσης μεγαλύτερης του 63%.  H Speckle Tracking Echocardiography (2DSTE) αναδεικνύει φυσιολογικές τιμές στην αθλητική καρδιά σε αντίθεση με τη διατατική μυοκαρδιοπάθεια.

Εικόνα 4: Αθλητής με φυσιολογική καρδιά  – μελέτη 2DSTE.
Εικόνα 5: Ασθενής με διατατική μυοκαρδιοπάθεια – μελέτη 2DSTE.

4.Μη συμπαγές μυοκάρδιο ( LVNC)

Το μη συμπαγές μυοκάρδιο (LVNC) είναι μια σπάνια μυοκαρδιοπάθεια που μπορεί να διαγνωσθεί με τον υπέρηχο καρδιάς. Στην πάθηση αυτή παρατηρούνται ευμεγέθεις δοκιδώσεις της αριστερής κοιλίας με ενδοκιδώδεις  εντομές που επικοινωνούν με την κοιλότητα της αριστερής κοιλίας. Παρόμοιες δοκιδώσεις μπορούν να παρατηρηθούν στο μυοκάρδιο αθλητών αντοχής  αλλά σε αυτούς η συστολική και διαστολική λειτουργίας της αριστερής κοιλίας αναμένεται να είναι φυσιολογική ενώ σε πάσχοντες από μη συμπαγές μυοκάρδιο είναι επηρεασμένη. Η ηχοκαρδιογραφία αντίθεσης βοηθά στην ευκολότερη ανάδειξη της πάθησης.

Εικόνα 6: Ασθενής με μη συμπαγές μυοκάρδιο προ και μετά χορήγηση σκιαγραφικού.

5.Πρόπτωση Μιτροειδούς βαλβίδας (Mitral Valve Prolapse- MVP)

Ο υπέρηχος καρδιάς αποτελεί σημαντικό μέσο για τη διάγνωση και αξιολόγηση της σοβαρότητας της πρόπτωσης μιτροειδούς, η οποία μπορεί να προκαλέσει αιφνίδιο καρδιακό θάνατο σε αθλητές. Αυτό πιθανά οφείλεται στη δημιουργία ίνωσης στο σημείο πρόσφυσης των θηλοειδών μυών (οι μύες που συγκρατούν τη βαλβίδα όταν κλείνει σε ένα σταθερό επίπεδο) στο μυοκάρδιο λόγω της μηχανικής τάσης των θηλοειδών μυών από την πρόπτωση της βαλβίδας. Η ίνωση του μυοκαρδίου σε αθλητές  με MVP μπορεί να διαγνωσθεί και να ποσοτικοποιηθεί με τη μαγνητική καρδιάς και πιστεύεται ότι αποτελεί το υπόστρωμα για τη γένεση κοιλιακών αρρυθμιών.

Εικόνα 7:Υπερηχογραφική απεικόνιση Πρόπτωσης Μιτροειδούς Βαλβίδας.
Εικόνα 8: Σχηματική  απεικόνιση φυσιολογικής καρδιάς (αριστερά) και με πρόπτωση μιτροειδούς (δεξιά).

6.Δίπτυχη Αορτική Βαλβίδα (Bicuspid Aortic Valve– BAV)

Η δίπτυχη Αορτική βαλβίδα είναι ασυμπτωματική και μπορεί να μη διαγνωσθεί κατά τον προαθλητικό έλεγχο όταν αυτός περιλαμβάνει κλινική εξέταση και ΗΚΓ.Ο υπέρηχος καρδιάς συμβάλει σημαντικά στη διάγνωση της δίπτυχης αορτικής βαλβίδας.  Η ύπαρξη δίπτυχης αορτικής βαλβίδας είναι κλινικά σημαντική γιατί συχνά συνυπάρχει με δυσλειτουργία αυτής καθώς και με διάταση της ανιούσης θωρακική αορτής ( >40 mm στους άνδρες και >34 mm στις γυναίκες θωρείται παθολογική και όχι αποτέλεσμα φυσιολογικής προσαρμογής στη χρόνια άσκηση με πιθανή εξαίρεση τους άντρες αθλητές αντοχής). Επειδή η ύπαρξη δίπτυχης αορτικής βαλβίδας έχει κληρονομική προδιάθεση, όταν διαγνωσθεί σε ένα αθλητή επιβάλλεται να γίνει έλεγχος και στους συγγενείς του πρώτου βαθμού.

Εικόνα 9: Φυσιολογική τρίπτυχη αορτική βαλβίδα αριστερά (ανοικτή) και μέσο (κλειστή), δίπτυχη αορτική βαλβίδα δεξιά (ανοικτή).
Εικόνα 10: Υπερηχογραφική απεικόνιση δίπτυχης αορτικής βαλβίδας με ανεπάρκεια.

7.Συγγενείς ανωμαλίες στεφανιαίων αρτηριών

Οι συγγενείς ανωμαλίες των στεφανιαίων αρτηριών που συνδέονται κλασσικά με αιφνίδιο καρδιακό θάνατο σε νεαρούς αθλητές είναι η ανώμαλη έκφυση της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας από το δεξιό κόλπο του Valsalva και της δεξιάς στεφανιαίας από τον αριστερό κόλπο του Valsalva. Το υπερηχογράφημα καρδιάς μπορεί να αναδείξει την πιθανότητα ανώμαλης έκφυσης των στεφανιαίων αρτηριών.

Εικόνα 11: Υπερηχογραφική απεικόνιση φυσιολογικής έκφυσης στεφανιαίων αρτηριών